今天的罪魁禍首——黃大夫, 戰戰兢兢地敲門。

    “陳院長，我是黃宏?！?/br>
    “進來?！?/br>
    他往前緊走幾步，站在鄭大夫剛才的位置上, 很小心很認真很誠懇地說：“陳院長，我錯了?！?/br>
    “錯哪兒了？”

    “我看了患者帶來的血尿常規和b超檢查后，就先認定了她是輸尿管結石了。然后后面的查體和治療等，我都按輸尿管結石去治的?！?/br>
    “你去做查體了嗎？”

    “去了。我帶實習生一起去的。還在實習生檢查一遍后, 我又查了一遍?！?/br>
    陳文強知道小黃不可能在這里說假話，但他決定好好考考小黃。于是他便問：“這個腹痛患者, 如果沒有b超, 也沒有一個血尿常規，你在門診接診時要考慮那些疾??？典型不典型的, 按照重要的次序、發生的幾率來回答?！?/br>
    陳文強一語完畢, 小黃的臉上就見了汗。腹痛啊, 涉及的疾病太多了……

    “怎么, 你答不出來？” 陳文強臉罩寒霜, 神色不善地盯著小黃。對小黃來說，陳院長這樣的神態，似乎有琢磨從哪兒下手剖了自己的傾向。

    “我, 我，我答的次序可能不對?！毙↑S在陳文強的逼迫性目光里無處可遁。眼看著陳文強越來越不耐煩了，他只好說道：“根據查體癥狀, 我首先會懷疑泌尿的結石, 因為她除了有腹部的壓痛, 還有腎區的叩痛?！?/br>
    “行了，你別管次序了。你把腹痛會涉及到的疾病都答一遍?！?/br>
    小黃呆若木雞。

    太多的疾病會出現腹痛的癥狀了。

    “腹部實質臟器和空腔臟器的病變，都能夠引起腹痛。嗯，心梗也會出現腹痛的癥狀。還有婦產科的急腹癥?！毙↑S想起前幾天的人工血管置換?！班?，還有血管方面的，腹主動脈夾層破裂。還有腸系膜血管栓塞……”

    ……

    小黃慢慢找回自己的思維，按發生疾病的學科分類，回答了小十分鐘。

    “這么多，常見的就十幾種，你憑什么就認定是泌尿系結石呢？單一個腎區可能的叩痛，我記得病歷上記著的是（±），沒錯吧？”

    “是?！?/br>
    *

    “遇到腹痛患者，首先考慮有無危機生命的情況。首先是實質或空腔臟器的破裂穿孔等，這個你剛才說多了。主動脈夾層，典型不典型的都有腹痛背痛。遇見過嗎？”

    “沒有?！毙↑S搖頭。自己從普外去進修泌尿?？?，然后回來就在原來的創傷外科。就是省院接診到主動脈夾層，也輪不到自己上手去查體啊。那還不得怕自己按重了，導致夾層破裂了？

    “其次是心梗?？赡苣M出任何腹痛和背痛的癥狀出來，但多伴有嘔吐?！标愇膹姲粗莿搨约备拱Y的重要次序，耐著性子給小黃補課。

    “除了這兩個會立即要命的疾病，你就要注意婦產科的也是要命急腹癥。宮外孕、黃體破裂、卵巢囊腫蒂扭轉。但婦產科的女性患者，你多問幾句月經史，月經量的改變，都有助于鑒別診斷?！?/br>
    ……

    陳文強給小黃講了一刻鐘。

    “謝謝陳院長，我都記住了?！?/br>
    *

    “然后咱們再說到今天這個患者，你不能排除心梗的可能，你有給她做心電圖檢查嗎？不能排除急性胰腺炎，你有給她驗血尿淀粉酶嗎？腹部ct也沒有做。什么都沒有，你就敢憑著一個b超結論，信了外院轉診過來的診斷，信了門診的診斷。

    你是不是膽子太大了？

    咱們不說外院的門診診斷正確率，只說咱們醫院門診診斷的正確率，誤診率是在50%以上的。你哪來的底氣敢直接用門診診斷？”

    有關門診誤診率的事情，小黃早就有聽說，但他真沒想到這個比率會經陳文強的嘴，就這么不加掩飾地直接說出來。

    他有些茫然，但還是把自己當時的想法說出來：“因為門診收患者住院的人是主治醫師……”

    陳文強打斷他：“門診是誰收患者住院不重要。今天的這患者，哪怕收她住院的人是副主任醫師，你也不能相信他們會做到百分百的正確。不然患者住到科里了，還用著再細問病史、再做細致的查體和相關的輔助檢查嗎？”

    是??！

    小黃突然有一種醍醐灌頂的明悟。他知道自己錯在哪里了，看著門診的入院診斷，沒加懷疑地按著門診診斷去進行下一步診療了。

    而小黃的神情一點也沒錯過地落在了陳文強的眼里。他閉上眼睛不忍去看小黃的蠢樣子。但等他再睜開眼睛的時候，他的臉上和眼睛里就多了一絲溫和。

    “小黃，咱們是外科大夫，雖然依靠手術刀治病，但臨床診療決策在大腦，你得首先建立正確的臨床思維，像這個患者，雖然按結石收進來了。你要當作門診診斷不存在的想法。先確定這患者是內科疾病、還是外科疾病，抑或是婦產科的事兒?！?/br>
    “是?！?/br>
    “你是住院醫師，去找科里的住院總、主治醫師幫你看一眼，明確診斷是否正確不丟人。而且科里專門設置了24小時負責的住院總，就是為了查缺補漏的?！?/br>
    “是?！?/br>
    “回去你把腹痛這個癥狀能涉及的全部疾病，按照炎癥、梗阻、穿孔、動力性，包括血管源性的分類，認真地總結一遍，要完全，要有診斷依據和鑒別診斷，不要遺漏輔助檢查。周一的早晨交給我?！?/br>
    “是?！?/br>
    “你回去還要寫一份檢查。認真檢討為什么先入為主、自己沒有深入的獨立思考。周一一起交上來?！?/br>
    “是?！?/br>
    “記得明天早晚去icu看患者?！?/br>
    “是?！?/br>
    “你回去吧?！?/br>
    小黃沒想到自己這么容易就過關了，他朝陳文強微微躬身，然后腳步輕快地離開了。

    *

    陳文強看著他年輕的背影嘆息：畢業就去普外，在不了解省院外科主任行事風格的情況下，聽著是好事兒，先打好外科基礎?？赡膫€人會想到普外程主任把持手術的“陰暗”心理，帶得整個普外科的其他人都一個模子地做事兒。

    哼！層層把持手術，完全沒有傳、幫、帶新人的自覺認識。導致這幾年分進來的大學生，除了謝遜這一個天賦卓絕的脫穎而出，其他人簡直都沒眼看了。

    都是被程主任耽誤的！

    雖然人死帳爛，但是死人留下的爛攤子，自己還得給收拾利索了。陳文強按揉雙側的太陽xue，頭疼不已。這些個年輕大夫的工作習慣，自己要一點點去糾正——比帶一個剛畢業的大學生還累。

    陳文強想到這里就要了交換臺總機：“我是陳文強。給我接普外梁主任、胸外石主任、骨科王主任、還有急診科向主任，他們幾家的電話?！?/br>
    電話很快通了。

    “喂，我是陳文強，跟你們說一下今天十二樓的病歷?！标愇膹娻枥锱纠驳匕巡∈芬约安》拷釉\的小黃意見等說給他們幾個。

    然后，王主任先開口說：“老陳，這跟骨科沒關系吧？”

    向主任也同時問：“老陳，患者是在門診就診的、還是急診這面就診的？”

    梁主任沒想到這電話是多方通話，他等王主任和向主任倆說完了，才想開口呢，就聽陳文強說：“不是跟你們有沒有關系的事兒，而是年輕大夫的工作習慣。對上級醫師的信服是應該有的，但盲目相信上級醫師，具體到今天這個患者，就因為有相信門診診斷的習慣，才出現了今天這樣的事兒?！?/br>
    說起相信上級醫師診斷的話，三人立即都覺得自己明白陳文強打這個電話的意思了。又是王主任先開口了。

    “老陳，相信上級醫師是應該的?？墒前?，”王主任想說得相信自己這樣的，但是話到嘴邊了，他卻改成：“但這盲目也不應該?！?/br>
    “這不廢話么，什么時候相信是應該的，什么時候相信是盲從？老王，你給我說個道道出來?！?/br>
    向主任從到急診科，每每想到王主任撿了一個大便宜，還是自己雙手送上去的，他就氣得不得了。但是幾次開會，王主任都避其鋒芒，讓他想朝王主任發火也找不到借口。如今在電話里逮著了，他豈肯就這么放過去？

    梁主任適時插話道：“要不咱們去趟十二樓吧。反正在家里閑著也是閑著。當面好說話?！?/br>
    陳文強也意識到在電話里有向主任攪合可能要誤事，立即說：“那就給你們十五分鐘走過來?！比缓笏央娫捔滔铝?。

    忙音傳到向主任的耳朵里，向主任頓時有使勁兒高舉的棒子落空，還差點兒閃到腰的感覺。他氣哼哼地扣下電話機，決定一會兒跟老王好好掰扯掰扯。那家伙是不是當了兩個多月的主任，忘記要跟著自己統一步調了？

    *

    石主任放下電話就換衣服。

    他老伴兒見他才沉著臉回來吃了飯、放下筷子就聽電話后臉色變得更沉郁，現在又撂下電話還要往外走，就追著他問：“老石，是醫院有什么事兒了？”

    “嗯?？评镉袀€小大夫誤診了，但患者沒事兒。你不用擔心的。我過去跟陳院長碰個頭?！?/br>
    “是你們科誰？小黃還是小鄭？”

    心胸外科的這些年輕大夫，都到石主任家來過，還都是醫大畢業的，石主任老伴兒對這幾個年輕人的感覺都很好。對李敏和潘志，因為是鄰居的緣故，更熟悉一些。

    石主任就笑著與老伴兒逗趣：“你怎么不猜是小李和小潘？”

    “要是他倆啊——”石主任老伴兒笑著說：“他倆要出事兒就不是小事兒了。你不可能回來吃了晚飯再去啊?！?/br>
    好有道理。

    “是小黃。他把宮外孕當輸尿管結石了?！?/br>
    “哎呦，患者沒事兒吧？” 石主任老伴兒驚訝。

    “沒事兒，下班前剛做完了手術?！?/br>
    “沒事兒就好。那你可要好好跟陳院長說，小黃那孩子年輕，難免經驗不足，千萬別一棍子打死。咱們家小石頭今年畢業的，你說是不是？”

    “嗯嗯，你放心，我知道輕重的?！?/br>
    兩口子在自家門口嘮了這么一會兒，等石主任下樓的時候，正好看到梁主任等人前后相銜走過來。于是他站住了，等他們一起走。

    “老石，怎么回事兒？”

    雖然陳文強講了一些，但肯定不會很詳細。十二樓的患者，當然要問他了。

    “那患者中午入院……晚上下班前查房發現的?！笔魅翁钩谐鍪聝旱木売?。同時也唏噓：“這要是沒有晚查房，或許我讓人各看各的，沒準小黃會再給患者一支654-2?！?/br>
    梁主任看著石主任說：“老石，你好福氣啊?！?/br>
    石主任點頭。

    向主任和王主任也都明白，再給一支654-2，患者腹痛的癥狀被掩蓋，可能等人休克了都不知道呢。

    王主任神色一凜，然后在向主任看過來時說：“老石，下周我得學你，不能讓他們自己看自己的了?！?/br>
    向主任立即說：“老王，看把你能的，你還能不能行了？胸外和骨科的人員組成、患者數量是一樣嗎？ 120張床位，你自己管了所有的患者啊?！?/br>
    梁主任給圓場道：“主治醫師以上的人不用管。住院大夫拿的床，還是應該去看看。尤其是才工作沒多久的?！?/br>
    王主任雖性子軟和，但她如今骨科主任的位置牢固，早不是聽喝歲月表現了，他幽幽地補了一句：“去年十一創傷外科的那事兒，主管的大夫是主治醫師?！?/br>
    梁主任氣得翹胡子，氣咻咻道：“你這個好賴不分的，就欠老向收拾你?！?/br>
    向主任得意一笑。

    “那不同，那是有心算無心?！笔魅螢闂畲蠓蜣q白一句。

    “那也有主任沒認真的緣故在?！毕蛑魅我坏兑娧?。

    這話不僅是涉及張正杰的查房了，還涉及了值班的李主任和謝遜。然后，然后幾人都不說話了。

    電梯到了，梁主任率先進去。等電梯上行的時候，他看王主任皺眉的可憐樣，就說：“120張床位每天巡查一遍是不可能的。普外這邊我沒分醫療小組，但老卞、老許和謝遜的患者，是由他們自己負責的?！?/br>
    王主任滿臉的羨慕：“你們普外科的實力是全院最強的。一科四個副主任醫師，再加上那兩個資深的主治醫師，嘖嘖……”

    “普外科的患者也最多、最復雜啊?！?/br>
    這是實情。連喜歡抬杠的向主任都沒反對。

    電梯到了，石主任按住開門的按鈕，讓三位比自己年齡大的主任先行。

    向主任出了電梯，回頭對石主任說：“老石，你們科沒有那么多副主任醫師，讓潘志這樣的主治醫帶醫療小組也不現實，你倒不如讓楊衛國幫你擔一部分。指望陳院長，你是指望不上的?！?/br>
    幾個人說著話進了主任辦公室。陳文強恰好從敞開的辦公室門，聽見向主任的最后一句話。他開口就問：“老向，你說什么指望不上我？”

    “說老石呢。十二樓的患者，指望不上你幫他管唄?！?/br>
    那確實是指望不上。陳文強還要指望石主任幫自己管十一樓呢。

    向主任把陳文強的沉默當成了服軟，他再接再厲道：“老陳，省院從你管外科、管醫療，發生了天翻地覆的變化。要我說你這一年多的進步太快、步子太大了，你小心扯著蛋。你看咱們醫院，除了普外科還好點兒，剩下的你那腦外、老石的胸外，就是骨科現在都不樂觀?！?/br>
    陳文強對向主任這樣的捅刀實話，雖很不舒服但也沒有否認。他揉捏著十根指頭說：“這是歷史遺留問題，我有什么辦法？我也不能因為這些讓省院錯過發展的機會。不過呢，就要你們幾個主任更辛苦一點兒，把各自科里的患者都看好?！?/br>
    王主任則說：“老陳，要不你把老許給我調到骨科吧？雖然骨科主治醫師還有幾個，但我還是放心不下啊?！?/br>
    陳文強立即搖頭：“這事兒你想都不用想，沒可能的。普外那邊的患者多，病情也比骨科復雜，我不會把老許調給你的。我喊你們過來不是為了商調哪個人，而是為了研究從謝遜之后，咱們外科進來的這些大學生，他們的臨床思維，他們的工作習慣，還有該怎么扭轉他們現有的臨床思維、糾正他們的工作習慣，該怎么才能讓他們早日踏上一個合格的臨床大夫成長道路。

    嗯，這中間不能不提怎么才能讓他們既服從上級醫師而又不盲從?！?/br>
    *

    兒科吳主任家里，皺著眉頭的吳主任在翻書。

    “怎么了？”坐在他對面看書的范主任問。

    “小鳳的一個患兒，7歲，慢性腹痛三個月了，該做的檢查都做了，但就是查不出病因?！?/br>
    范主任放下再看的《最新臨床用藥指南》，等老伴兒往下說。

    “春節前，家長帶著孩子來門診，那時候還懷疑孩子是不喜歡、不適應上學。但隨著過年期間，那孩子還是腹痛到食欲開始受影響了，家長才正視起此事來?！?/br>
    “一點頭緒也沒有？”

    “差不多吧。我準備給患兒做骨髓穿刺了?！?/br>
    “懷疑是什么？”

    “ct看到腸系膜上有可疑的淋巴結。胡主任給做了增強后，懷疑是淋巴瘤。但沒有三個月前的正常腹部ct片對比，但尚不能定義為腫大。但是沒有脾大，也沒有全身其他淋巴結腫大的特征?！眳侵魅螢殡y：“也不能開腹去取淋巴結做病理。我只能先做個骨髓穿刺?！?/br>
    范主任想了想說道：“謝遜要的腹腔鏡昨天到了，要不看看能不能擁護腹腔鏡把這淋巴結取下來呢？”

    吳主任皺到一起的眉毛立即就松開了。他高興地說：“我問問他。若是能取出來那個淋巴結做個活檢，是不是淋巴瘤也就明確了?！?/br>
    吳主任去廳里給謝遜打電話。

    “小謝啊，我是兒科老吳?！?/br>
    “啊，吳主任。有什么事兒你吩咐?！敝x遜的姿態放得很低，蓋因他兒子謝寶寶沒少麻煩吳主任。

    “是這樣的，我這面有個7歲的患兒……”吳主任細細說了病史，然后說：“我們家老范說腹腔鏡到了。我想問你能不能把這個淋巴結取出來做病理？”

    “我得先看看ct片子才能答復你?！?/br>
    “好啊，那我現在回科里給你取片子去?！?/br>
    “不用。我明天值白班，我過去你們兒科看片子了。八點半，可以嗎？我要先查房的?！?/br>
    “可以可以，那我明早8點半在科里等你?！?/br>
    *

    十二樓的主任辦公室，陳文強把自己的意圖說完以后，包括梁主任在內都沉默了。有些人能教會，有些人的話，已經形成的思維習慣還真就不好改。

    石主任想了一會兒說：“老陳，我先說說我的看法。不到之處，你們大家提意見啊?！?/br>
    “好，你說。你在附屬醫院干了二十多年，你的教學經驗是我們省院首屈一指的?！?/br>
    石主任謙虛了一下，才接著說：“我覺得年輕大夫的盲從行為發生，與本身的基礎知識不夠牢固有關。解決的辦法就是考試。醫學院的教材，是順著人體的器官系統劃分，按著分科疾病學的。咱們考試呢，就換個法子，橫著考，按照癥狀考。一個癥狀有時候會涉及多個器官、系統?！?/br>
    向主任立即就說：“老陳，我覺得老石說得有道理?？级嗔?，書本的知識自然就牢固了。比如今天這個腹痛，拿來考住院大夫就很不錯。通常的診療思維是要先考慮常見病、多發病的，但在急診科處理急癥的時候，我們先要排除的是要命的那幾種。剩下的那些可以容空兒慢慢檢查?！?/br>
    梁主任也贊成：“單挑一個癥狀考容易，背書背得好就能過關。咱們還可以組合癥狀來考。比如：無痛性進行性梗阻性黃疸伴膽囊腫大，診斷就提示胰頭癌。這樣的組合多了，讓年輕人在頭腦中形成一個網絡，不同的組合他們也都能第一時間想到最可能的診斷，這樣也有助于年輕大夫快速提高診斷水平?！?/br>
    “考題應該把癥狀和體征結合起來靠，加上鑒別診斷、輔助檢查。我看要不就從病案室抽調以前的疑難病例，尤其是全院會診的那些?！?/br>
    “那是考你的。你拿來考那些住院大夫，還嫌他們錯少了？錯太多了會影響他們的自信心?！?/br>
    “只有錯了才會長記性。要不你去問問今天那個小黃，再遇到急腹癥，他會不會錯?！?/br>
    “他可能口頭會答對。但實際做起來是另外一回事兒。咱們上班三十年了，這些年急腹癥的陷阱誰敢說自己沒掉進去過？”

    看吧，好好討論工作呢，剛出來點兒眉目，就開始拌嘴了。