被陳文強劃為識時務的楊衛國楊大夫, 近幾天, 他嘴里的口腔潰瘍此起彼伏，就沒徹底斷過根的。他除了能吃一些涼的粥飯, 帶點兒咸淡味的東西, 都不敢進嘴。

    羅主任還是很心疼自己的丈夫，見他上火到寢食不安, 在他值夜班的時候，就特意去十二樓病房勸解他。

    “兒孫自有兒孫福。我看小宇也是一個有主意的孩子, 他還年輕，等兩年把本科畢業證拿下來了, 就是另一番景象。若他還有心，也可以去考研究生?！?/br>
    “他這樣的專升本, 怎么去考研究生？”

    “大專畢業的都能考研，何況他把專升本讀讀下來呢?！?/br>
    “醫大會收大專畢業的研究生？”

    “會啊。和我一批的那些研究生, 差不多都是工農兵大學生。不過，現在本科生多了。醫大能找到更優質學生的情況下, 一般不會再招收外院的?？粕?。

    哪怕小宇拿到專升本的本科文憑了, 沒有350分或者更高，醫大根本不可能收他。我覺得他考回省城醫學院, 才是更切合實際一些的目標?！?/br>
    楊大夫對考研從來沒有關注過，但醫大的研究生比本科更難考的常識, 他還是知道得很清楚。他見妻子這么說, 也就不再惦記醫大。轉而問妻子道：“既然?？坪捅究埔粯幽芸佳? 小宇他直接考研行不行？那就不必再浪費兩年去讀專升本了?！?/br>
    “那不是浪費, 而是沒專升本的這兩年學習，他沒可能過關醫學綜合這門課。你想醫大的那些本科生都叫壓力大的課程安排，?？粕脙赡陼r間學完了，還用的是一樣的教材，那?？粕簿透」饴佑暗貙W了一個毛皮。略深一點兒的知識點，老師沒時間講，他們更不可能掌握到。本科缺失的那部分，他得先補上?！?/br>
    對于羅主任的這樣說法，楊大夫還是能夠接受的。他也明白妻子過來陪自己值班，是為了寬慰自己，讓自己不要再為兒子的事兒cao心上火。

    他心領妻子的情，但還是惆悵道：“小宇這孩子不懂事兒啊。但看老李兩口子能把日子過成神仙都羨慕的樣子，老李家的閨女就不會差的。唉，這孩子不懂事兒的?！?/br>
    羅主任的心里是贊成楊宇給丈夫的說法，倆人想不到一塊去。但自己該勸的都說完了，就換了一個話題問他：“我聽說因為超聲碎石又死人了，是怎么回事兒？”

    “唉。常走夜路撞著鬼了?！睏畲蠓虮晦D移了情緒，他心情復雜地說：“一例是結石恰好卡在輸尿管和髂血管的交界處，碎石的時候將后方的血管也損傷了。大概是損傷的微弱，術后留院觀察時沒出事兒，回家不過一夜就失血性休克。送到急診時人已經冰涼了?！?/br>
    “今天這個呢？”

    “這個就比較復雜了。是下面的醫院碎石后直接轉診上來的。陳院長說要院內討論?！?/br>
    “他懷疑是什么？”

    “陳院長給老石打電話，我聽他老石的那意思，好像是基層沒有足夠的檢查，直接碎石了?！?/br>
    羅主任詫異地瞪大眼睛：“你是說區醫院的診斷和治療有誤？”

    “具體我也不清楚。這患者來了就送icu搶救去了。我接班的時候，跟老石去看那個血管置換術后的，正好那個患者死亡，才知道得多了一些。如果沒什么意外，應該會在明天下午做死亡病例討論的?！?/br>
    “現在病歷封存了？”

    “是啊。icu那邊報了死亡，醫務科按慣例封存病歷啊。我要是在icu翻看幾眼就好了。這是泌尿外科的患者?！睏畲蠓蛴行┖蠡?。

    “是所有臨床大夫都要參加死亡病例討論嗎？”羅主任過來馬上一年了，還沒有經歷過這種全院性質的死亡病歷討論。

    “不是?？缈频乃劳霾v討論，只有各科主任才有資格參加。然后回科里傳達討論結果，提醒大家注意相關事項?！?/br>
    楊大夫說到這兒，忍不住面露幸災樂禍的表情：“羅英，我跟你說，各科主任參加的死亡病例討論，有個傳統是誰最年輕誰先說，也就是誰資歷最低誰先說。以前是關嵐、然后是謝遜，這回輪到李敏了?！?/br>
    羅主任不以為然，在醫院里的任何病例討論，不管哪科的什么患者，都是資歷最低的先開口，不然讓主任和教授們一下子掀開了底牌，年輕大夫就少了一次動腦思考的機會了。

    她伸手拍拍楊大夫臉，換回楊大夫夸張的、呲牙咧嘴的痛苦狀。

    “你都想什么呢？你們科里會診和死亡討論，難道不是實習生、住院大夫、主治醫的順序？”

    “疼，疼?！睏畲蠓蛭嬷橆a呼痛：“我這邊好幾處潰瘍呢?！?/br>
    羅主任被他夸張的呼痛逗笑了，她給楊大夫吹了幾口氣，安撫了丈夫的情緒后說：“你今天想看李敏的笑話，你就沒有想過等你晉了副高，或者是泌尿外科單獨立科后、你能撈到個副主任的職位，有資格參加這樣的討論了，你要在李敏之前發言？”

    楊大夫立即癟了。

    他拍了一下腦門說：“唉。你說我是寧愿自己永遠沒這資格好呢？還是盼著這一天早點兒到來好？”

    羅主任莞爾，打趣他說：“怎么你都要在李敏之前發言了?！?/br>
    *

    他們兩夫妻在值班室說著會診的事兒，而icu的洪主任剛剛離開省院回家。他在宣布患者死亡之后，先用電話告知了陳文強，然后才通知了醫務處。

    這是醫療院長陳文強的要求，不論哪科出現死亡病例，都要第一時間告知他。

    這個中午要午休的時候轉診過來的患者，進科就開始搶救，洪主任親自經手的搶救患者，不看病歷，他也記得清楚明白。

    陳文強聽完他的匯報，先就肯定道：“你們科的搶救及時，但患者死亡未能避免。這周連著兩例碎石后死亡的患者了。上一例死因明確、簡單，這一例就比較復雜。這么吧，明天下午各科主任到大會議室參加死亡討論，你們科要做好病歷匯報的準備工作?！?/br>
    洪主任應了下來，然后通知當晚的總值班。

    *

    撂下電話，陳文強把事情說給小尹。

    “這超聲碎石，簡直成了什么級別的醫院都敢上的項目。負責做碎石的人，也是什么樣的腎結石都敢碰。要不剎剎這個風氣，還不知道要再出多少事兒?！?/br>
    “主要是介紹患者去做振波碎石有介紹費啊。再說機器買回來了，也得趕緊收回成本?！?/br>
    “也是。有利益在這里面，出事兒也就不稀罕了。

    小尹見他情緒低落，就問道：“老趙說的那個手術你安排好了？”

    “嗯，今天下午所有的檢查結果都回來了，安排周六急診去做?！标愇膹娬f著話，撥了總機?！拔?，我是陳文強。你幫我接通所有臨床科室的正副主任?！?/br>
    死亡討論的通知發下去了。陳文強揉著眉心，臉色看起來不這么好，在小尹的眼里就是疲憊讓陳文強有些心煩意燥。她站起來，走到陳文強的身邊，給他按揉雙側的太陽xue。

    “你也別把自己逼得太狠了?！?/br>
    “嗯。今天特殊。平時并不會的?！?/br>
    陳文強所說的特殊是因為每個周四，都是上午做手術，下午出門診，這是他和李敏的工作最滿、最緊張的一天。每周的這天下午，除了在門診接診來復查的患者，還要確認下周手術、在周末將收入院的患者。

    隨著他的專業名氣提升，慕名而來的省城的、省內其他城市的初診患者，也會在這一天掛他的門診號。

    今天也不例外。但上午的手術出乎意料，下臺的時候已經一點多鐘了。匆匆吃了午飯，就是下午雷打不動的出門診時間。

    這一天忙得喝水都沒空。

    過了一會兒，陳文強說給自己按揉頭部的小尹：“可以了?！?/br>
    小尹停手，陳文強又給她放松手指。然后他拿起電話打給李敏說：“明天下午三點到大會議室參加的那個死亡病歷討論，是今晚在icu死亡的一個患者。碎石后半小時轉到咱們醫院搶救的?！?/br>
    “那我今晚好好準備一下?！?/br>
    “對了。這個死亡討論，你要第一個發言的。要言之有物，要經得起別的主任提問?！?/br>
    “是?！崩蠲粼陔娫挼牧硪欢它c頭。

    她心說這是接踵而來的第二個考驗嗎？

    *

    翌日下午，李敏跟在石主任的后面，提前了兩三分鐘到的大會議室。這個點是各科主任到來的時間，彼此寒暄、互相詢問死者資料的聲音，充斥在大會議室里。

    平時開全院大會顯得很擁擠的地方，如今只有這幾十個主任在座，頓時顯得空曠起來。在醫務處秦處長指派盧科長打開所有的窗戶，戶外涌進來的新鮮空氣，趕跑了這些嗡嗡的議論回聲。

    三點整，陳文強出現了。他把麥克風關了，站在講桌前說：“咱們就這幾十個人，大家伙往前坐。這次的死亡討論，原則就是一個，只針對病例，不針對任何人。icu先報病史?！?/br>
    icu的洪主任站起來說：“陳院長，患者的化驗單，醫務處協助做成了膠片，可以放投影?！?/br>
    “那就放投影吧?！?/br>
    醫務科盧科長趕緊去拉窗簾。

    投影在墻上的資料，讓與會者同時知悉了患者的病史、既往史以及診療經過。一張張的化驗單，接連不斷地投放到墻上。包括影像檢查結果，也直接用幻燈投影在墻上。

    憑心而論，icu為這次的死亡討論，在短時間內做的準備還是很充分的。所有驗單得異常之處，都用紅筆圈了出來。李敏一邊看一邊奮筆疾書，她想把異常之處都記錄下來。

    十分鐘后，icu完成了病史、治療的介紹，關閉了投影儀。

    簡單的病史特點：老年女性，既往健康。突發左下腹疼痛，碎石后出現胸悶不適；低血壓，少尿，反復心率減慢伴意識障礙，反復搶救最終還是沒有避免得了死亡。

    陳文強站在前面說：“咱們還是按照老規矩來。第一個發言的是這屋子里、最后一個提為主任的。小李，你說說您的看法?！?/br>
    李敏站起來說：“這個病例我有幾點疑問。第一，剛才icu的投影資料里，有患者的彩超報告。彩超為什么沒有提供結石的確切部位，只有籠統的一句輸尿管結石？有沒有更詳細的結石部位和大小的描述？第二，患者在碎石前的血尿常規，有沒有跟隨轉院病歷送上來？第三，患者入院后，有沒有在她的尿液里發現有排出的碎石？”

    icu匯報病史的大夫回答：“只有彩超報告，沒有照片，也沒有結石的詳細描述。送來的轉院病歷上也沒有血尿常規。我們也沒有在患者的尿液里發現排出來的碎石?！?/br>
    李敏愣住，她下意識地問了一句：“沒有血尿常規能做碎石嗎？碎石后出現血象異常，怎么分辨是碎石前的感染、還是碎石后的感染？還有，這個患者超過60歲了，要是尿里白細胞多的話，也不能立即碎石啊?！?/br>
    “那得怎么做？”陳文強提問。

    “做尿培養，排除腎盂腎炎。超聲碎石最嚴重的并發癥是感染，我認為最好在沒有泌尿系感染或者是控制住泌尿系感染的情況下，再進行碎石治療?！?/br>
    陳文強點點頭說：“繼續?！?/br>
    “這個患者既往沒有任何就醫史。單憑家屬說她健康，我認為可信度不夠。因為剛才icu放的片子，是在我們醫院做的胸片和ct，都顯示有雙側胸腔積液，這個我覺得不好解釋?；颊咚槭Y束半小時就轉來我們醫院搶救，是什么原因導致的胸腔積液？還有胸片，這右肺下葉不張，胸水，肺部的陰影提示有肺炎，這也不像是短時間發病就能出現的影像學改變?！?/br>
    洪主任就問：“小李，那你以為是什么？”

    “患者有胸水、有肺感染，進院就是心衰、休克血壓，是沒是可能有基層沒查體的基礎病變存在，在碎石的時候，造成患者已有的心衰加重了？還有一點，進院以后的腹部b超，發現有腹水，但沒看到有腎挫裂傷。所以，我考慮這個患者是有一個慢性的基礎疾病，在有心衰的基礎上，被一個或許有的輸尿管結石盲目碎石加重了病情?！?/br>
    “你的意思是說沒有輸尿管結石？”

    “彩超沒給我們提供描述結石的大小、確切位置的結石照片。我想說的是，再是泌尿系結石導致的急腹癥疼痛，也都可以在止痛后透視或者用超聲來確定結石的部位，不顯影的結石可造影拍片。而不是像現在這樣。我不敢確認是不是有結石存在?！?/br>
    李敏是在用最大的惡意揣測下面醫院的碎石治療了。這個沒有明確大小和位置的彩超，是不符合碎石要求的。如果這家醫院不是把超聲碎石承包出去了，那就應該把相關人員撤換了。不過這在死亡討論的要求外，她不能說。

    “還有沒有？”陳文強接著問。

    “剩下的icu抗心衰、抗休克、抗感染的對癥治療，包括四次心肺復蘇等，我認為沒有不適合之處?！?/br>
    李敏是很相信icu 的。沒有icu的時候，每次術后的危重患者，都要自己在監護室守著?，F在只要患者沒有特殊的、必須要?？拼蠓蚴刂牟∏?，就可以交給icu，不知道省了多少心。

    李敏坦然地講完自己的考慮坐下來，石主任笑著鼓勵她：“說的不錯，很有條理?！?/br>
    她朝石主任笑笑，將手心的細汗擦到手背上。

    *

    后面的人，臨床經驗逐步遞增。有一個說法引起李敏的注意。

    “在泌尿科，老年人的泌尿系結石伴有細菌感染的很多，碎石后革蘭氏陰性桿菌入血，細菌在免疫力極低的老年人血液里大量繁殖，最終導致了感染性休克?！?/br>
    還有說法，“這個患者肥胖，但是從來沒有就醫史，是否有基礎疾病，如高血壓、冠心病、糖尿病等，都是未知。這個年齡段老年人，即便沒有這些基礎疾病，也存在不同程度的血管硬化。如果碎石的過程中，髂動脈有損傷，像上一個死亡患者那樣，那她持續的休克低血壓就找到原因了。如果有做了胸腔、腹腔穿刺，了解積液的性質，將會證明這一點?！?/br>
    李敏埋頭速記，都來不及去看是誰發言。

    “碎石造成腎挫傷血腫，失血性休克?！?/br>
    “碎石造成結腸破裂，感染性休克?！?/br>
    “碎石過程中就導致了結石上的膿胎脫落入血。來自泌尿系的細菌入血，不是在碎石后發生的，而是在碎石開始的時候就有。碎石結束了，泌尿道或腸道的細菌已經在血液里繁殖3個小時了，誘發感染性休克是完全可能了?！?/br>
    ……

    李敏認真地記下每一個發言，并在碎石開始就可能震破毛細血管，細菌就可能入血這一行字上畫圈。這是她沒有想到的。

    “結石合并泌尿系感染是常見的事情。即便有碎石前的定位，如果是石頭堅硬或是特殊形狀，在超聲波震蕩的過程中，也是極易導致相鄰組織的損傷。如結腸和胸膜。最后導致革蘭氏陰性g-桿菌入血大量快速地繁殖?！?/br>
    這個主任的發言，李敏記得極為清楚的一句：這樣的感染性休克，容易并發mods（多器官功能障礙綜合征），是無法救治的。

    接著這位主任又強調了mods。一、速發型：發病24小時內，有兩個或更多個器官系統同時發生功能障礙。二、遲發型：是先發生一個重要器官系統的功能障礙，常為心臟，肺臟或者腎臟，經過一段治療后，看似功能穩定了，但相繼發生更多的器官系統功能障礙?？偠灾?，g-桿菌導致的感染性休克，是極容易發生mods的。

    這也是icu搶救過程中患者反復心跳停止、搶救反復成功，但最后還是死亡的原因。

    李敏覺得這段話是講給自己的。

    最后是死亡發生科室的icu洪主任發言：“我們科給該患者的診斷是泌尿系感染性休克，繼發mods。這個患者入院時是休克，接著先出現了心衰，然后是腎臟少尿的腎衰。但后來又發生了呼吸衰竭，是一例很明顯的mods。在治療上，我們剛才有放過詳細的對癥治療醫囑?！?/br>
    “像這種泌尿系感染性休克，與一般的感染性休克不一樣，這是一種比較特殊類型的休克，常常會合并急性心肌收縮乏力，但這個具體的機制不明。

    ……所以我們每次接到泌尿系感染的患者，都是膽戰心驚、小心翼翼的。但就是這樣，由于病情進展快，搶救時間窗短，預后都很不好?！?/br>
    洪主任說到這里，李敏舉手提問：“洪主任，你這些都是建立在患者有泌尿系結石的診斷上，可是現在沒有任何證據，能證明她有結石。如果她原有基礎疾病，在g-桿菌入血后，倒與你所說的病情轉歸符合?！?/br>
    李敏不肯承認原有基礎疾病的推論是錯誤的。

    陳文強站在主席臺上，手扶投影儀笑起來。這個小李啊，單是經驗不能說服她，她要實打實的證據。

    洪主任也認識到這一點，他很欣賞李敏的不盲從。就轉頭對陳文強說：“要是死者家屬同意，我也贊成做尸檢。畢竟從發病到死亡不到十個小時。家屬從感情上，還是很難接受的?！?/br>
    陳文強就對秦處長說：“那你代表醫院去跟家屬溝通一下，尸檢有助于明確死亡原因?！?/br>
    洪主任見陳文強立即同意尸檢，就不由地愣了一下，這陳院長是不是太偏李敏了？難道自己的診斷，被初出茅廬的李敏懷疑了，就要做尸檢？但陳文強跟著說的話，讓他心里安定下來。

    “今天這個討論，所有人都發表了意見?？偟膩碚f，我個人也傾向g-桿菌導致的感染性休克，繼發了mods。但是小李等幾位同志，有不同的看法。咱們臨床診療上就沒有少數服從多數的事兒。而且不管對錯，我認為小李要確切證據，排除原發疾病的想法是值得肯定的?！?/br>
    “如果能做尸檢，確定了死者有原發疾病，對家屬來說，感情上也容易接受不到十小時就發生的死亡?！?/br>
    “今天為什么把大家召集到一起進行死亡討論，除了這個病例本身，我是想通過這個死亡提醒在座的各位，不要只單單看到超聲碎石比外科手術取石的損害小。你們回去科里，要對所有的醫護人員明確：任何人介紹患者去做碎石的時候，必須同時對患者強調術前檢查的重要性。

    事關患者生命。無論是碎石前的抗感染，還是碎石術后的留觀，哪一步都不能疏忽。以后超聲波碎石后的患者，一定要留觀24小時。

    還有就是慎選適應癥。咱們省院給超生碎石的介紹費是50還是100？胡主任，你那邊要嚴格把關。不適宜體外震波碎石的，要跟患者講明白禁忌癥，再不能出現副損傷死亡之事?！?/br>
    說到體外震波碎石的適應癥選擇上了，胡主任很不好意思。但昨天送回來的那個碎石后失血性休克而死亡患者，明顯與放射線科的適應癥選擇不妥有脫不開關系的。

    他站起來應了陳文強的提醒，保證說：“陳院長，我以后會加強科室管理?！?/br>
    陳文強點點頭說：“那好。散會?！?/br>
    *

    李敏跟在石主任的身邊，順著人流回去十二樓。

    十七樓這面的主任們擠到一個電梯里，骨科王主任就笑著說：“咱們省院今年算上這一例，可是第三例尸檢了?！?/br>
    “正常來說，任何死亡都應該做尸檢?！绷褐魅瘟ν蠲??！澳呐率窃\斷明確，咱們省院的年輕大夫多，尸檢也有助于他們更好地掌握人體解剖?！?/br>
    “真能這樣就好嘍。聽說解剖課用的還是十年前的大體老師，只能看不能動手。那還不如給個模型算了?！?/br>
    “那是?，F在可不像咱們那時候，每個學生都有動手的機會?！?/br>
    “小李，你上學的時候做過人體解剖沒有？”

    “沒有。我們上解剖課，都是看現成的標本。七、八個人圍著一張解剖臺，可看不準摸?！?/br>
    “聽說你上回看尸檢都嚇病了，還敢再去嗎？”

    “今年肯定是不敢了?！?nbsp;李敏大大方方地回答王主任的提問。肚子里還有一個小的呢?？刹桓医o那些剛死的、不甘心死亡之鬼，留有任何覬覦的機會。

    李敏被那些迷信說法帶向了不歸途。

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    科學的盡頭是玄學