手術果然在天擦黑了才做完。

    李主任是今晚的夜班，陳文強就說：“老李, 咱倆換一下, 你明天再上夜班?！?/br>
    知道陳文強是為自己好, 李主任就笑著接受了。站了大半天, 他早感覺到很疲憊了。身陷囹圄的那十來年, 不僅是在一個外科大夫最好的年華里斷了他的職業發展, 也極大地毀壞了他的身體健康。

    他現在也就是一個空架子而已。

    石主任跟著陳文強一起把患者送到監護室安置好, 然后才說：“陳院長, 你和李大夫明天有手術，我昨晚的夜班就是在科里睡了一夜罷了, 今晚還是我來看著這患者好了?！?/br>
    陳文強很痛快地答應，反正石主任住單身宿舍, 回去了也是他一個人?！澳墙裢砭托量嗄懔?。有什么事兒忙不過來喊小李搭把手, 她住科里呢?！?/br>
    石主任笑著點頭應了。

    可是這一夜就沒有昨晚的好運氣了，到早晨交班的時候, 石主任還在手術室里沒回來呢。

    *

    李主任就問：“小李，老石那兒是什么手術？”

    “肝硬化大嘔血的。區醫院轉過來的。叫了梁主任上臺?！?/br>
    “沒下三腔二囊管？”

    “四個月前第一次嘔血是內科下了三腔二囊管，這是第二次了。今天凌晨內科請會診，石主任去的, 然后找了梁主任決定急診手術。大約六點多點兒送患者進的手術室?！?/br>
    這手術李敏心癢癢的不行，但她記得今天有一臺重要的擇期手術, 只好眼巴巴地看著石主任去手術室了。

    “交班了?！弊o士長的時間把握得很準。

    重點是昨晚的那個患者。所有人不得不佩服其生命力的強盛。只不過一晚的時間, 那么重的傷勢, 其生命體征恢復的速度, 就讓所有人對他能康復抱了明確的期待。而上周那幾個西瓜刀互相捅傷的患者，經過支持治療后傷情也有明顯好轉。

    “科里有兩、三個重患，你們各班都打起精神來。尤其是上特護的人，千萬不要疏忽了。陳院長，你有什么事兒沒？”

    “沒有?！?/br>
    “散會?！?/br>
    *

    今天的擇期手術是一例硬脊膜動靜脈瘺。

    患者自訴在半年前無誘因地出現了雙下肢遠端無力，右側偏重。雙腿酸脹能行走，無踩棉花感，但下樓梯曾數次摔到。最近三個月發展到站立困難，需要借住拐杖輔助，并出現二便障礙，表現為排尿費力有尿不盡感，大便每天3-5次。

    患者在當地曾做腰椎ct檢查，診斷是腰間盤膨出椎間孔狹窄，治療三個多月未見效果轉來省院骨科病房。

    在國內腰間盤膨出、椎間孔狹窄是歸骨科的病種。好在向主任為人雖跋扈，但是眼光和臨床技術不含糊，在經治的臨床大夫給患者做了磁共振mri后，他發現不能排出脊髓血管畸形，立即發了會診單給陳文強。

    陳文強帶著李敏去會診，根據mri的影像，診斷為“脊髓血管畸形硬脊膜動靜脈瘺sdavf”收了過來。然后李敏便在陳文強的指導下，在胡主任的配合下，先給患者做脊髓血管造影（mra）檢查。

    mra這個檢查不需要向血管內注入造影劑，利用血液流動與靜止的血管壁及周圍組織形成對比而直接顯示血管，基本能夠顯示了供血的動脈、瘺口和引流的靜脈。

    但是這個無創的檢查，顯示的結果不能令陳文強滿意。

    胡主任曾建議陳文強試試有創造影檢查。陳文強猶豫了很久還是放棄了。

    “老胡，我查到了數例造影劑中毒導致截癱的案例報道，即便是水溶性的造影劑，患者出現不耐受時的反應也很強烈。怕這患者承受不了，我想做術中造影?！?/br>
    胡主任搖頭反對：“這么冒蒙地上臺，術中造影要也顯示得不好呢？危險性太高?！?/br>
    “兩害相較取其輕。他才五十出頭，就此截癱太可惜了?！?/br>
    *

    “小李，你推患者去手術室?！标愇膹妼@個患者看得很重。從這個患者轉過來之后的病歷，陳文強沒讓實習生沾手一個字。李敏做的每一項術前準備、寫下的每一個醫囑，他都要仔細看過。

    對這個患者師生倆人投注了極大的精力。所有的臨床表現、查體結果，還有鑒別診斷等，李敏單用了一個本子做記錄。

    因為硬脊膜動靜脈瘺(sdavf)這個病例是最近幾年才走入陳文強視線中的。從1977年kendall和logue首次報告了10例sdavf以來，他們師生倆翻遍了國內最近十年的神經外科專業數得著的期刊，尚未查到國內有人做過這方面的病例報道。

    這個屬于神經外科的顯微手術并不復雜，比他們上次做的“煙霧病”要好做很多。

    第一種手術方案是瘺口切除(阻斷)術：只需要切除瘺口、然后做相應的硬脊膜修補，但是涉及要切除胸椎t4-t6之間神經根穿過的部分硬脊膜，不能損傷了神經根。

    另一種方案是直接切除引流靜脈。這是上一種方案不能實施時采取的手術方式。

    因為第一種方案里的切除或阻斷瘺口，可能會引起相應脊髓節段的缺血、壞死，然后就會出現術后最可怕的并發癥——截癱。

    術前困擾陳文強和李敏最多的就是胸椎t4到t6間的動脈行止和供養的脊髓節段。

    供養脊髓的動脈來源復雜，頸椎、胸椎、腰椎各個不同。

    雖然這些供養脊髓的動脈，不是單根、直達某個脊髓段，動脈分支間有吻合存在，但在胸椎t4水平多會出現兩條根動脈的吻合薄弱點；且一旦某一支完全截斷、發生缺血現象后，這些吻合又不能建立起有效的側支循環，既不足以信賴、也不能依靠。

    這種動脈解剖的不確定、復雜性、結構的纖細性，是手術最大的危險所在。

    為此術前陳文強找李敏專門談話。

    *

    “這個手術我準備在術中進行局部動脈造影。這樣所需要注入的造影劑份量就少很多、患者發生造影劑意外的可能就非常小。而且我還準備在分流的靜脈近端立即抽血，盡量減少造影劑在血管中殘存的余量。你明白我的意思嗎？”

    李敏點點頭說：“我明白。老師你說?！?/br>
    陳文強深吸一口氣說：“但是術中造影、點片就避免不了會受線。即便我們倆穿著鉛衣，對身體的損傷也還是不好估量。我是沒什么事兒的，兒子女兒都這么大了，不涉及生育的問題。但這么做就要求你起碼半年內不能懷孕，免得卵巢吃線造成卵子異常出現畸形?！?/br>
    如果是與患者交代這些，李敏不會有異常心里波動，可涉及到自己身上了，作為一個未婚的女孩子，她還是略微有些害羞。

    “嗯，我明白了。我沒有半年內結婚的打算?！?/br>
    這樣的手術方案，倆人是要披著鉛衣上臺的。器械護士徐麗和巡臺護士馮姐做了調換。劉主任在試過鉛衣的重量后，直接放棄了跟臺。

    “師妹，你行嗎？這可有幾十斤呢?！?/br>
    “應該可以?！毙胁恍械?，神經外科的顯微手術只有自己和陳文強倆人能做，李敏別無退路，必須要把這個手術撐下來。

    石主任也是知道他們今天的這個手術重要，才提出要替陳文強值班。他隱約覺得陳文強想憑這個病例，在學術上走得遠一點兒。

    這對他沒什么壞處，他自然是鼎力支持了。支持的結果就是李敏他們這面準備開臺了，他們那邊還在浴血奮戰呢。

    *

    開臺以后，李敏和陳文強的動作就很快，倆人一個上了五十歲、早過了體力的巔峰值；另一個也不是膀大腰圓的壯小伙，節省體力的唯一方法就是加快手術速度。

    胡主任親自來做術中造影和點片。

    造影劑在確定的胸椎t4階段供給動脈遠端注入，立即就在屏幕是顯示出其走向和分支、以及其供養的脊髓節段。

    胡主任不等陳文強發話，就立即點了兩張片子。

    “再來?！?/br>
    ……

    “小李，記住沒有？”

    “記住了?！?/br>
    馮姐的年齡雖然大了，但是她的動作仍然非常準確，她看著屏幕上顯示的圖像，用兒科最細的頭皮針，扎到遠端的引流靜脈血管里，將注入的造影劑大部分都抽了出來。

    ……

    “果然第一種方案不是完全行得通的?！标愇膹娻洁熘撓率中g袍。胡主任推著機器出去，招呼等在外間的護士們進來，幫著陳文強、李敏、還有馮姐脫掉鉛衣，重換上無菌手術袍。

    有了明確的脊髓供給動脈的血流行止，剩下的手術部分不論是切除瘺口還是截斷引流的靜脈，對于陳文強和李敏來說就沒有什么難度了。

    手術很完美。

    *

    徐麗過來清洗顯微器械，她悄悄問李敏：“李大夫，剛才照影時你怕不怕？”

    李敏笑著搖搖頭：“不怕。我又不會在半年內結婚的?！?/br>
    “那你什么時候結婚??？我看和你一起分來的女生，今年差不多都要結婚了?！?/br>
    “等他回來就結婚?！崩蠲粽f的很輕松，好像她等的那個人只是短程出差一樣。

    馮姐走過來拽了徐麗一把，示意她不要再問了。等李敏離開洗手池，馮姐板著臉呵斥徐麗：“她對象在前線打仗呢，什么時候能回來、是不是能回來都不知道。你問的什么傻話，不是勾得人家不安難過嗎？”

    徐麗被馮姐說得面紅耳赤，吶吶道：“我去向她道歉?！?/br>
    “算了，你不會說話就少說一句，沒人把你當啞巴賣了?！?/br>
    徐麗從實習就是馮姐帶著的，三年下來倆人的感情非常深厚。馮姐平日里為人寬和敦厚，甚少見她與誰大聲小氣地說話。

    徐麗的眼淚一滴滴落到眼前用過的器械上。

    “你還委屈了嗎？”

    “沒有。馮老師，是我冒失了。我也是擔心李大夫受線的事兒?！?/br>
    “陳院長肯定考慮過了的，李大夫是醫大畢業的，這事兒她心里會有數?！?/br>
    *

    “老陳，去x光看錄像？”

    “好啊。讓誰喊小李一聲，讓她快點兒?！?/br>
    他們要看的錄像是剛才做的手術。周主任為這臺手術特意利用私人關系，從電視臺借了一臺攝像機，據說是省城目前最好的攝像機。

    昨天一早他就頂著手術室護士長的殺人目光，請人在手術間里準備攝像機的安放、并仔細調校拍攝的角度。

    最后護士長咬牙切齒地威脅周主任：“要是明天無影燈出了什么問題，我就把你掛上去?！?/br>
    “我這也是為了咱們省院啊。這樣的手術國內就沒什么報道，有了這個手術錄像，將來放給學生看，也顯得省院不比醫大附院差不是?！?/br>
    “哼。說的好聽?！?/br>
    周主任等護士長走了以后，他跟攝影師嘟囔：“這母老虎，把我掛上去頂無影燈用么?！?/br>
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    肝硬化大嘔血下三腔二囊管，實習消化內科的第一天，夜班見到的就是這個。

    每次第一個夜班都死人……

    搶救、死亡小結、死亡討論……

    傷不起啊

    **

    供應頸部脊髓的動脈起源于鎖骨下動脈、椎動脈、頸深動脈、頸升動脈的分支。

    胸腰段脊髓是由胸主動脈肋間動脈和腹主動脈腰動脈的分支供應，偶爾也由髂內動脈供應。

    脊髓有兩套幾乎獨立的動脈系統或者叫縱行吻合鏈：一根前動脈和兩條后動脈。

    后面更細的前動脈和后動脈就太專業了，略。