案例六

    問題一

    1）帕金森病的病理生理學：

    臨床上，pd的主要特征是靜止性震顫?強直?運動遲緩和步態異常，這也被認為是pd的“四主征”?其他的特點還包括凍結步態?姿勢不穩?言語困難?自主神經功能紊亂?感覺異常?心境障礙?睡眠障礙?認知功能減退和癡呆?這些癥狀因其多巴胺治療反應不佳，故稱為pd的非多巴胺能性癥狀?

    從病理上來講，pd的主要特征是黑質多巴胺能神經元的退化，紋狀體多巴胺減少和神經元內異常蛋白聚集體路易小體的形成?

    2）

    治療方法：

    疾病的運動癥狀和非運動癥狀都會影響工作和日常生活能力，因此，用藥原則應以達到有效改善癥狀、提高工作能力和生活質量為目標。

    對于用藥：

    左旋多巴，一般使用復方左旋多巴（芐絲肼/左旋多巴、卡比多巴/左旋多巴），根據病情而逐漸增加劑量至療效滿意和不出現副作用的適宜劑量維持；

    多巴胺受體激動劑，應從最小劑量開始，逐漸增加劑量至獲得滿意療效而不出現副作用為止。

    mao-b（單胺氧化酶b型）抑制劑，主要有司來吉蘭和雷沙吉蘭。

    t（兒茶酚-o-甲基轉移酶）抑制劑，主要有恩他卡朋，托卡朋。

    金剛烷胺，可改善少動、強直、震顫。

    抗膽堿能藥物，適用于伴有震顫的患者。

    問題二：

    卡比多巴是aadc抑制藥，與左旋多巴合用時，可減少左旋多巴在外周組織的脫羧作用，使較多的左旋多巴到達黑質-紋狀體而發揮作用，提高左旋多巴的療效。兩者合用，可減少左旋多巴用量，明顯減輕或防止左旋多巴的毒副作用以及治療開始時能縮短達到療效的時間。

    問題三：

    1）原因：多巴胺很難通過血腦屏障。

    2）注意事項：

    1、帕金森病的一線治療藥包括左旋多巴、非麥角類多巴胺受體激動劑、b型單胺氧化酶抑制劑。

    2、考慮在所有（除了年輕）患者中開始左旋多巴治療，特別是具有嚴重運動癥狀的患者（由于其在運動癥狀的獲益表現優秀）或認知功能損害。

    3、需監測運動系統并發癥（運動失調、運動癥狀波動）、沖動行為，并據此調節劑量。

    4、不要突然停藥，這可能引起惡性高熱（帕金森高熱綜合征）。

    案例七

    問題一：

    因為病人本身肥胖，心臟壓力大，心肌耗氧量增加，爬樓時心肌短暫缺血，導致胸痛。而冬天冷，血管收縮，致心臟壓力更大，更缺血。

    問題二：硝酸甘油是硝酸酯類的代表藥。硝酸甘油的基本藥理作用是松弛平滑肌，但具有器官組織的選擇性，以對血管平滑肌的作用最顯著。由于硝酸甘油可擴張體循環血管及冠狀血管，因而具有如下作用：降低心肌耗氧量；擴張冠狀動脈，增加缺血區血液灌注；降低左室充盈壓，增加心內膜供血，改善左室順應性；保護缺血的心肌細胞，減輕缺血性損傷。

    問題三：

    1）心絞痛類型：分為穩定性心絞痛、不穩定性心絞痛及變異型心絞痛三大類。

    2）原因：冠狀動脈供血不足，或心肌耗氧量增加，導致心肌暫時性缺血、缺氧。

    問題四：

    舌下含服是因為舌下的毛細血管分布較為豐富，是利于藥物吸收的，生物利用度可以達到80％，所以是急救時的首選。如果口服，在經肝臟代謝以后藥效大大減弱，生物利用度僅為8％。因此吞咽不利于王阿姨的疼痛減輕。

    問題五：

    適合，因為普萘洛爾具有負性變時變力作用，減輕心肌做功減少心肌耗氧量。

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