第23章 第二十三案 恐怖的羊水栓塞

    我們希望，全天下的孕婦都不要得這個疾??！

    懷胎十月，夏曉曦感覺自己終于要熬到頭了。預產期將近，夏曉曦已經做好了成為一位母親的準備。

    早早地，夏曉曦已經買好了嬰兒的小衣服、小鞋子，嬰兒用品一應俱全。

    這一天下午，夏曉曦撫摸著自己的肚皮，整理著那一件件小衣服，心中的幸福感爆棚。很快就要有自己的孩子了，按預產期計算，大概還有五天的時間吧。丈夫工作很忙，希望生產的過程可以順利，不給丈夫帶來負擔。

    想著想著，夏曉曦突然感到一陣撕心裂肺的疼痛，轉瞬即過。

    哎呀，這是怎么回事？不會提前要生了吧？夏曉曦想了想，抬頭看了看家中的掛鐘，此時剛剛下午三點，丈夫還在努力地工作。再過三個小時丈夫才能下班回來。

    “寶寶聽話，不要嚇唬mama啊，mama就一個人，你這么急著要出來，我可沒辦法?！毕臅躁剌p聲對著自己的肚子說道。

    十分鐘之后，夏曉曦突然又開始覺得腹部墜痛。這次和上次不同，不是轉瞬即過的疼痛，而是逐漸加劇的陣痛。

    “看來真的是要生了?！毕臅躁刳s緊一邊撥打丈夫的電話，一邊坐到沙發上，開始深呼吸。

    丈夫的電話打了五遍才打通，而且夏曉曦知道，丈夫從單位趕回家還需要四十分鐘的時間。

    夏曉曦癱坐在沙發上，盡可能地伸直自己的腰背，做著深呼吸?？墒翘弁磪s越來越劇烈，而且她感覺胎膜此時已經破了。

    好在夏曉曦的丈夫及時趕了回來，把她送往了醫院。

    進了手術室以后，丈夫興奮地在門口等待。他和夏曉曦一樣，欣喜地等待著孩子的降生，等待著自己升格為父親。

    可是等了一個多小時，絲毫沒有消息傳出來，丈夫不知道為什么，隱隱地感覺到了不安。

    果然，一名醫生滿身是血地走到手術室外，對丈夫說：“孩子出生了，男孩，一切正常。但是產婦夏曉曦目前狀況不太好，這是病危通知書，你得簽字?！?/br>
    “病危通知書？剛才人還好好的，怎么就病危了？”丈夫一陣眩暈，雙腿軟了下去。

    “目前是產后大出血，而且還有過敏性休克的征象?！贬t生扶住丈夫，說，“不過你也不要喪失希望，我們科的幾名主任醫師已經全部趕到，正在對產婦進行搶救?！?/br>
    電視里倒是經?？吹诫y產、大出血的情節，但是丈夫在妻子孕期已經學習了很多知識，知道這些情況都是極小概率。老天爺為何那么不公平？極小概率的事件，都能被夏曉曦碰上！

    “現在人怎么樣？”丈夫顫抖著問。

    “生產過程中，產婦出現了胸悶、氣急、嗆咳的癥狀，很快發展到呼吸困難，并且出血不止?！贬t生說，“根據癥狀來看，應該是胎膜早破導致的羊水栓塞?，F在主任醫師們正在對產婦進行抗過敏和輸血搶救?！?/br>
    羊水栓塞，一個可怕的名字。做過功課的丈夫當然知道。而現在的他，什么也做不了，只能跪在地上，祈求蒼天的保佑，祈求這么多產科專家的救助可以有效。

    時間一分一秒地過去，天色已經完全黑了。

    手術室的大門終于重新打開，夏曉曦戴著氧氣面罩，掛著輸血袋，被醫生推了出來。丈夫猛地撲了過去，根本來不及多看一眼剛剛降生的孩子，撲在夏曉曦的身上呼喚著她的名字。

    “病人還沒有度過危險期，你不要這樣?！币幻t生說，“如果明早她能醒得過來，就算是渡過一大難了，也算是在鬼門關前繞了一圈?！?/br>
    這一夜，丈夫不知道是怎么度過的。他一夜沒睡，自己的頭發都快被揪完了。他想了很多，他不知道萬一夏曉曦有個三長兩短，他該怎么辦。

    天蒙蒙亮的時候，奇跡般的，夏曉曦睜開了眼睛。雖然她還不能活動，但是看著喜極而泣的丈夫，還有孩子的小臉，夏曉曦的雙眼模糊了。

    案情x剖析

    羊水栓塞

    羊水栓塞是指在分娩過程中羊水進入母體血液循環后引起的肺栓塞、休克、彌漫性血管內凝血等一系列嚴重的癥狀，是極其嚴重的分娩并發癥，也是產婦死亡的重要原因之一。雖然發生概率小，但是一旦發生，就有半數以上的病死率。很多羊水栓塞導致的猝死者，都是在半小時之內死亡。也有因為凝血功能障礙和腎衰竭在數小時后死亡的案例。

    羊水栓塞有數種死亡機制，其中一種死亡機制就是我們上一案例中講過的肺血栓栓塞，但其死亡機制并不僅限于肺血栓栓塞。

    顯然，羊水栓塞的防治并不屬于法醫學的工作范疇?？墒?，法醫卻要經常接觸羊水栓塞死的案例。很多孕產婦在送往醫院分娩時是正常的，但是突發羊水栓塞死亡的過程迅速，從而造成很多孕產婦家屬的不理解，他們認為是醫療事故導致產婦死亡。因此，由羊水栓塞死亡而引發的醫療糾紛、醫鬧、群體性事件時有發生。在引發醫療糾紛后，會涉及法律問題，該類案件中尸檢、明確診斷就屬于法醫學的范疇了。在當今自媒體時代，一條微博就可以引起軒然大波，甚至可以誤導很多不明真相的群眾。所以，讓更多的人了解羊水栓塞的發生原理、發生過程和尸檢表現就顯得尤為重要了。

    一般對于羊水栓塞的法醫學檢驗并不復雜。案件時間、空間的特定性，決定了在這類案件中，可以直接排除很多可能的原因，只要抓住羊水栓塞死的病因、死因、死者死亡前的癥狀和法醫學檢驗要點，很容易得出最終的死因鑒定結果。

    一、病因

    教科書上對羊水栓塞的病因有如下總結：羊水主要經過宮頸黏膜靜脈、胎盤附著處的靜脈竇進入母體血液循環從而導致羊水栓塞。在胎膜早破、人工破膜后，或者宮頸損傷、胎盤早剝等情況下，zigong存在病理性開放性血竇，加之宮縮過強，羊膜腔內壓力過高，羊水會進入母體血液循環，引起一系列病理生理過程，最終可能導致死亡。

    二、死因

    羊水栓塞導致死亡的原因，除我們前一案例闡述的“肺血栓栓塞”導致心力衰竭和呼吸衰竭以外，還主要有兩種。一是過敏性休克。羊水中的有形物質或者異體蛋白可以成為母體的一種過敏原，一旦過敏性休克發生，血壓可以迅速下降甚至消失，母體在數分鐘之內就可能死亡，所以在羊水栓塞發生后，通常要進行抗過敏治療。二是彌漫性血管內凝血導致失血性休克。很多同學問，為何彌漫性血管內凝血了，還會失血？其實羊水中有很多促凝的成分，其進入母體后會引起母體彌漫性血管內凝血。發生彌漫性血管內凝血后，血中大量凝血物質被消耗掉，同時羊水中的纖溶酶原激活因子激活纖溶系統，使血液從高凝狀態迅速轉為纖溶狀態，此時凝血功能出現障礙，出血不止，最終引起大失血而導致死亡。

    三、死亡前癥狀

    產婦在分娩過程中，突然出現胸悶、氣急、煩躁、寒戰、嗆咳、呼吸困難、發紺或者直接休克、出血不止等癥狀，就應該立即考慮羊水栓塞。因為羊水栓塞可導致迅速死亡，來不及進行實驗室輔助檢查，所以只有通過癥狀來迅速判斷，并且采取搶救措施。

    四、法醫學檢驗要點

    之前說過，因為是特定人、特定時間、特定條件、特定地點發生的非正常死亡，所以對于法醫來說判斷羊水栓塞死亡并不困難。在充分了解案情、死亡前癥狀之后，如果在進行法醫組織病理學檢驗時在肺小血管內或在心、腎、腦等血管內見到羊水的有形成分，即可確定死者死于羊水栓塞。在右心、靜脈血中檢見羊水有形成分一樣具有判斷價值。

    雖然發生概率極小，死亡率較高，但是這一案里我還是不忍心讓夏曉曦死去。

    母親是最偉大的，祝福天下的母親全都平安健康。

    自救x小劇場

    小白：“沒有哪一案比這一案更讓人心驚膽戰了，一直各種擔心。不過，我們倆最終沒有出場，這實在是很幸運的一件事情?！?/br>
    聶之軒：“看起來你開始嫌棄你自己了?！?/br>
    小白：“怪不得很多受害者家屬都把我們看成牛鬼蛇神呢，現在我終于理解他們了?！?/br>
    聶之軒：“雖然我們是正義之所在，但我也是希望自己的工作能變得很閑，希望人間太平?！?/br>
    小白：“我現在不僅能夠理解受害者家屬，更是能理解母親的不易了。母親，果真是這個世界上最偉大的人?！?/br>
    聶之軒：“是啊，妊娠的整個過程中，母親們都會是小心翼翼的。今天，我也就來說一說這個過程中應該注意的事項吧。

    妊娠期間，要時刻關注孕婦的身體狀態。因為妊娠期易發妊娠高血壓、妊娠貧血等諸多疾病。按時產檢是必要的，不僅可以隨時關注寶寶的健康，也可以關注孕婦的健康。一旦發現有妊娠期并發的疾病，就要遵醫囑，及時給予解痙、降壓等處理；要是有妊娠貧血，則要遵醫囑給予補血治療。不要小看這些疾病，它們都是危害孕婦和寶寶健康的殺手?！?/br>
    小白：“我就知道曾經有一個‘準mama’患有妊娠高血壓，自己卻不知道，去小診所拔牙，結果險些送命?！?/br>
    聶之軒：“是啊，妊娠期要格外注重孕婦的身體各項指標，一旦出現異常，就要及時去正規的大醫院就診，而不能在小診所將就。有的‘準mama’甚至更不注意，隨意吃藥。要知道，有很多藥物是可以隨著血液流過胎盤到達胎兒體內的，也有很多藥物是會給正在發育中的胚胎造成不可逆的影響，造成胎兒殘疾、畸形或死亡的。當然，不僅僅是藥物，就連‘準mama’平時使用的一些化妝品，在妊娠期間也要慎用了?！?/br>
    小白：“這些，絕大多數‘準mama’們一定都會特別注意的?！?/br>
    聶之軒：“還有很多小的方面。比如在懷孕前期三個月內，不能過度運動，不能進行一些伸展運動，蹲下的時候要慢蹲慢起，睡覺應該保持左側臥位，盡可能避免摔跤，洗澡的時候不可以坐浴并且要控制洗澡的時間，要遵醫囑適當補鈣，等等?！?/br>
    小白：“聽你說了這么多，畢竟是懷胎十月，這么久的時間都要格外注意，真的是不容易啊?！?/br>
    聶之軒：“所以說，你剛才說到，母親是世界上最偉大的人，一點也不錯?！?/br>
    第24章 第二十四案 慣性的陷阱

    只是吃了自家冰箱里的包子，竟然也會中毒身亡？

    夏曉曦已經很胖了，但還是管不住自己的嘴。丈夫都說了，她愛吃夜宵的這個毛病最容易導致發胖。因為肥胖，夏曉曦已經被確診患有冠狀動脈粥樣硬化了，而且程度還比較嚴重，醫生嚴令她減肥。丈夫也說了，如果她再胖下去，他就要移情別戀了。

    不過夏曉曦知道丈夫也就是說說，他絕對不敢移情別戀，不然她打死他。

    這天晚上，夏曉曦又饑餓難耐了，于是趁著丈夫睡著，偷偷地打開了冰箱。冰箱里居然有幾個包子，估計是丈夫買來當作明天早飯的吧。夏曉曦微微一笑，把包子放到微波爐里熱了一會兒，狼吞虎咽地吃了下去?？蓻]想到，包子剛剛進肚子，夏曉曦就開始全身抽搐起來，身上的肌rou全部強直，而且還不停嘔吐。慢慢地，夏曉曦意識模糊了，她似乎看到丈夫走到了身邊，然后就完全失去了意識。

    在醫生放棄搶救之后，夏曉曦的父母開始止不住地哭。他們知道夏曉曦因為胖，所以有嚴重的心臟疾病，但沒想到，僅僅三十多歲，就撒手人寰了。

    看著這幾個在尸體旁號哭的人，醫生起了疑心，于是悄悄地撥打了110。

    “他們都認為死者死于心臟疾病，但我感覺尸體有強直的狀態，而且死者生前有嘔吐現象，不能排除中毒啊?！贬t生悄悄地和民警說。

    民警聽完，立即打電話叫來了聶之軒。

    “你們為什么要來？”丈夫顯得很緊張，“我們沒有報警啊，我老婆死于心臟疾病，我們家屬都沒有異議，不用你們來尸檢?！?/br>
    聶之軒走上前去捏了捏尸體，查看了尸僵的情況，然后又觀察了一下尸體旁的嘔吐物，最后盯著丈夫看了看，說：“現在不是你們有沒有異議的問題，我們公安機關對于死因不明的尸體，有權決定解剖?，F在通知你們家屬到場，如果不到場，我們只需要在筆錄中說明，我們并不會因為你們不到場而不解剖?！?/br>
    “解剖？”夏曉曦的父母警覺起來，“有疑點嗎？”

    聶之軒點了點頭。

    夏父、夏母說：“那我們同意解剖?！?/br>
    尸檢在尸體解剖室里進行，死者的全身并沒有損傷，心臟比一般人的要大，冠狀動脈也已經四級硬化了，確實像是心臟病突發而死亡。但是細心的聶之軒在解剖死者的腦部的時候，發現死者的蛛網膜下腔和腦實質內有小灶性出血。

    “加上死者的尸僵非常明顯，又有嘔吐物，你覺得像是毒鼠強中毒嗎？”小白說。

    聶之軒贊許地點點頭，說：“你的理論功底進步明顯??！我確實是懷疑中毒，我們提取死者的心血送理化檢驗吧?！?/br>
    尸檢結束后，聶之軒走出解剖室，對夏曉曦的丈夫說：“你說她死亡的時候你在旁邊，她有什么癥狀嗎？”

    丈夫搖搖頭，說：“沒有，就是突然倒地，沒心跳了?！?/br>
    理化檢驗結果在數個小時后出來了，聶之軒沒有判斷錯，夏曉曦的體內有大量毒鼠強成分。她是毒鼠強中毒死亡的。

    “奇怪了，毒鼠強中毒的癥狀是強直性痙攣和抽搐、嘔吐?！毙“渍f，“可是她丈夫卻說她是直接倒地死亡的?！?/br>
    “這就說明，兇手正是她丈夫?！甭欀幍卣f，“毒鼠強是國家管制毒藥，查一下她丈夫最近的活動軌跡，大概就知道他是怎么通過非常規途徑弄到毒鼠強的了?！?/br>
    在鐵證面前，丈夫不得不低下了罪惡的頭顱。因為嫌棄夏曉曦越來越臃腫的身材，為了和第三者在一起，丈夫對夏曉曦痛下殺手。他通過一個化工廠的同學，弄到了被國家管制的毒鼠強毒藥，撒在包子里，給夏曉曦挖了一個陷阱。本來他想通過夏曉曦原有的疾病來蒙混過關，卻不料法網恢恢，疏而不漏。

    案情x剖析

    藥物中毒死

    我們知道，常見的六大類死亡原因中，中毒也是單獨的一項。在法醫學實踐中，中毒死亡的案例占了不小的比例。

    毒物是指在一定條件下以較小劑量進入人體就能導致機體器官、組織功能和形態結構發生損害性變化的化學物。而人體由于毒物作用，器官、組織功能和形態結構發生變化，出現的疾病狀態稱為中毒，而因此發生的死亡稱為中毒死。

    毒物的種類非常非常多，根據其作用方式，可以分為腐蝕性毒物、金屬毒物、腦脊髓功能障礙毒物、呼吸功能障礙毒物等；根據其化學性質，可分為揮發性毒物、金屬毒物、陰離子毒物等；根據作用的部位，還可以分為腐蝕毒、實質毒、酶系毒、血液毒和神經毒等。

    在本案里，我們只根據法醫學實踐中比較常見的中毒案件，將中毒分為藥物中毒、食物中毒和氣體中毒三種來敘述。這樣的分類并不科學，也不全面，但這三種是在法醫學實踐中首先要辨別開來的。

    在法醫學實踐中，自殺服毒的案件是最多的，投毒案件或者意外服毒的案件也會偶爾發生。這幾類案件中，最常見的死因是藥物中毒。而在藥物中毒這一類型中，安眠鎮靜藥中毒、農藥中毒和殺鼠劑中毒又是最常見的。

    每一種毒物導致的中毒，尸體的征象可能都不相同。比如有機磷農藥中毒，會出現瞳孔縮小的尸體征象；溴敵隆鼠藥中毒，會出現凝血功能障礙等。法醫在對一個未知死因的尸體進行現場勘查和尸檢時，首先要對一些特殊的尸體征象進行觀察和排除，并且觀察現場的嘔吐物等。通過尸檢的結果，法醫在排除了外傷、窒息等其他死因之后，都會常規提取死者的心血、肝臟、胃內容物來進行理化檢驗，排除中毒的可能。即便是一些只做尸表檢驗的尸體，法醫也會抽取心血來備檢，防止隱形命案蒙混過關。

    在藥物中毒的案件中，藥物通常都是被害人自行服用的。因為如果強制性灌服毒藥，會在尸體上留下約束傷，在口腔留下外力灌服導致的損傷，而且會因為嗆咳在氣管內留下泡沫狀液體。

    那么，在排除了灌服的可能性后，根據被害人自行服用的毒藥，有的時候就可以直接判斷案件性質。比如有機磷農藥都有強烈刺鼻的農藥味，想要蒙騙被害人飲用下去幾乎是不可能的。

    但如果是一些無色無味的毒藥，是投毒的可能性就大了。

    比如本案例中，犯罪分子把無色無味的毒鼠強投入包子里，給被害人設了個陷阱，只要她吃了包子，必然會中毒死亡。

    投毒案件因為取證難，破獲難度也會比較大。在案件發生后，法醫通過尸檢、理化檢驗部門通過理化檢驗確定死者系中毒死亡后，偵查部門就會進行相關的外圍調查。結合現場的情況、外圍調查的情況，劃定偵查范圍。

    如果確定了犯罪嫌疑人，偵查部門會對犯罪嫌疑人是否具備獲取毒物的途徑，以及是何途徑進行調查。另外，現場勘查部門也會針對犯罪嫌疑人接觸過的東西以及其本身進行勘查，以便發現黏附的一些微量毒物，進行微量物證檢驗，從而獲取物證。

    而這一系列的工作都要從法醫尸檢開始，明確死者的死因，并且提出有可能是哪種類型的毒物中毒，這樣才能給理化檢驗部門提供方向，從而最快地確定死者中毒的毒物類型。

    自救x小劇場